各旗縣區醫療保障局，市醫療保險服務中心，市醫療保障綜合行政執法支隊，各定點醫療機構：

現將《呼和浩特市城鄉居民基本醫療保險門診統籌實施辦法》印發給你們，請遵照執行。

呼和浩特市醫療保障局

2022年5月30日

呼和浩特市城鄉居民基本醫療保險

門診統籌實施辦法

根據《內蒙古自治區人民政府關于建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》（內政發〔2016〕122號）和《呼和浩特市人民政府辦公室關于印發呼和浩特市城鄉居民基本醫療保險實施辦法的通知》（呼政辦發〔2022〕5號）精神，為促進我市城鄉居民基本醫療保險事業發展，提高基金使用效益，推進分級診療，提高普通門診醫療待遇水平和簡化門診醫療辦事流程，引導參保人員合理就醫，促進中蒙醫事業健康發展，結合我市實際，制定本辦法。

一、基本原則

（一）堅持基金收支平衡、總額預算控制、系統實時結算和定點協議管理原則；

（二）保障參保人員門診基本醫療需求，減輕常見病、多發病和慢性病門診治療費用負擔，逐步推進分級診療，解決小病大治、掛床住院問題；

（三）中（蒙）醫特色門診以傳統療法為主，應堅持“簡、便、廉、驗”原則，確保療效確切、臨床安全和患者認可。

二、適用范圍

本辦法適用于參加本市城鄉居民基本醫療保險的參保人員。

三、組織實施

城鄉居民基本醫療保險門診統籌由市醫療保障局組織實施，各級醫療保險經辦機構負責具體業務經辦。

四、基金籌集

門診統籌基金從城鄉居民基本醫療保險基金中支出，參保人員個人不再另行繳費。每年根據城鄉居民醫療保險當年收支、運行及歷年基金結余情況，采取按人頭付費、總額預算等方式支付。 

五、定點醫療機構的確定

城鄉居民門診統籌實行定點協議管理。市醫保經辦機構根據醫療機構服務能力及網絡建設情況、居民居住分布情況等條件，本著因地制宜、方便群眾的原則，因需設置門診統籌定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構）。

六、支付范圍和支付標準

一個年度內，參保人員在不同級別定點醫療機構發生的符合基本醫療保險《藥品目錄》《診療項目目錄》及《醫療服務設施支付范圍和標準》的門、急診（含中蒙醫特色門診）費用，基金最高支付限額為2400元，政策范圍內醫療費用的起付標準、支付比例按定點醫療機構等級分別設定、分別累計，具體支付標準如下：

（一）普通門（急）診支付標準

在一級及以下定點醫療機構發生的費用，累計超過200元以上的部分按65%支付，支付限額為600元；在二級定點醫療機構發生的費用，累計超過500元以上的部分按60%支付，支付限額為2400元；在三級定點醫療機構發生的費用，累計超過1000元以上的部分按50%支付，支付限額為2400元。

（二）中（蒙）醫特色門診支付標準

中（蒙）醫特色門診的支付范圍為中藥飲片（顆粒）、蒙藥及蒙中醫傳統療法的費用。

中（蒙）醫治療項目按療程進行結算，每個療程的治療周期為7—20天，一個療程內發生的費用在治療結束后一次性予以結算，一個年度內治療療程不超過4次，每個療程具體支付標準如下：

在一級及以下定點醫療機構發生的費用，累計超過80元以上的部分按75%支付，支付限額為150元；在二級定點醫療機構發生的費用，累計超過160元以上的部分按70%支付，支付限額為600元；在三級定點醫療機構發生的費用，累計超過240元以上的部分按60%支付，支付限額為600元。

（三）參保大學生校內門診支付標準

參保大學生在本校定點醫院（醫務室）發生的費用，不設起付線，直接按50%支付，支付限額為150元。

七、結算管理

（一）參保人員在我市定點醫療機構門（急）診就醫發生的費用通過讀取醫保憑證直接結算，屬于門診統籌基金支付的部分由定點醫療機構記賬處理，與醫保經辦機構按照協議規定進行結算；屬于參保人員自付的部分由參保人員與定點醫療機構直接結算。

（二）定點醫療機構應按要求將參保居民門診就診信息及相關費用及時上傳，對上月發生的統籌記賬費用，每月初由醫保部門與財務部門核對后形成結算情況報表，再與醫療保險經辦機構進行對賬。

（三）醫療保險經辦機構與定點醫療機構核清賬目后，按照醫療服務協議與定點醫療機構進行結算，結算時先支付費用的90%，其余10%留作保證金，待年度考核后根據考核結果予以結清。

八、醫療服務管理

（一）普通門（急）診、中（蒙）醫特色門診、大學生門診定點分別設定。

（二）中（蒙）醫特色門診統籌定點醫療機構，在簽訂協議后，應先將本院開展的中（蒙）醫治療項目報市醫療保險經辦機構備案，備案通過的治療項目發生的門診統籌費用由基本醫療保險基金支付，未經市醫療保險經辦機構備案自行開展項目發生的費用基本醫療保險基金不予支付。

（三）定點醫療機構應建立健全相關內部管理制度，加強內控管理，制定合理的門診就診、結算流程，方便參保人員就診結算，并配備專人負責門診統籌管理工作。在內部顯要位置設置宣傳欄，將門診就醫、結算流程及相關政策告知參保人。

（四）定點醫療機構應因病施治、合理檢查、合理治療，嚴格執行基本醫療保險“三個目錄”，藥品使用遵循目錄內逐級遴選原則，嚴禁串換藥品。

（五）定點醫療機構應落實好國家組織藥品集中帶量采購工作，對納入國家集采的常見病、多發病、慢性病用藥要優先推薦使用，切實減輕參保人員門診用藥負擔，并做好備藥工作。 

（六）定點醫療機構在門診診療過程中，應嚴格執行《處方管理辦法》，但對長期服用一般常用藥品的慢性病患者應按照《長期處方管理規范（試行）》規定，處方用量適當增加。

（七）市醫療保險經辦機構負責組織簽訂協議，采取抽查、專項檢查等方式對定點醫療機構進行監管；組織各旗縣區醫保經辦機構對定點醫療機構進行年度考核。

（八）各旗縣區醫療保險經辦機構負責本轄區內定點醫療機構的業務指導、人員培訓及日常監管。

（九）定點醫療機構應建立健全舉報和投訴機制，設置投訴箱，公布舉報電話，對群眾舉報或投訴的違規行為應及時受理和解決，接受社會監督。

九、參保人員有下列情況之一的，門診統籌基金不予支付：

（一）在待遇享受等待期內的；

（二）在住院治療期間的；

（三）已申報辦理門診慢特病及門診特殊用藥待遇的；

（四）一個年度內達到基本醫療保險統籌支付最高支付限額的；

（五）非門診統籌定點醫療機構發生的門診醫療費用；

（六）醫療保險政策規定的其它情形。

十、異地門診統籌政策另行制定。

十一、本辦法由呼和浩特市醫療保障局負責解釋。

十二、其他

本辦法自公布之日起30日后施行，有效期5年，規范性文件統一編號為：BG—2022—06號。《呼和浩特市醫療保障局關于印發呼和浩特市城鄉居民基本醫療保險門診統籌實施辦法的通知》（呼醫保發〔2019〕35號）和《呼和浩特市醫療保障局關于印發呼和浩特市城鄉居民基本醫療保險門診統籌實施辦法有關事宜的通知》（呼醫保發〔2019〕40號）同時廢止。